Informationen zu den zustehenden Leistungsansprüchen für Pflegebedürftige
Die Pflegeversicherung
Für pflegebedürftige Personen übernimmt die Pflegeversicherung einen Teil der entstehenden Kosten für stationäre und für häusliche Pflege. Im deutschen Sozialversicherungssystem ist diese Versicherung Pflicht.
Zum 1. Januar 1995 ist die Pflegeversicherung in Kraft getreten und alle gesetzlich versicherten Personen sind somit automatisch in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen worden und die privatversicherten natürlich dann in die private Pflegeversicherung.
Die Leistungen der Pflegeversicherung erhält man nur auf Antrag und es wird vorab geprüft, wie hoch die Pflegebedürftigkeit des Einzelnen ist und in welchen Rahmen die Kosten übernommen werden können. Das hängt dann von der zugeteilten Pflegestufe ab.
Pflegebedürftigkeit
Laut Gesetz sind Personen pflegebedürftig, die wegen körperlichen, seelischen oder geistigen Erkrankungen oder Behinderungen für die Zeit von mindestens sechs Monaten einen Hilfebedarf haben, um die alltäglichen Dinge des Lebens zu meistern. Die wiederkehrenden Verrichtungen im Alltag sind wie folgt aufgeführt:
- Körperpflege & Ernährung: waschen, duschen, baden, eincremen, Mundpflege, kämmen, rasieren, Blasen- und Darmentleerung, Inkontinenzversorgung, Nahrungszubereitung, Hilfe bei der Nahrungs- und Getränkeaufnahme, Medikamentengabe nach ärztlicher Verordnung.
- Mobilität: das selbständige Aufstehen und das Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, Hilfestellung beim Gehen und beim Stehen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
- Hauswirtschaftliche Versorgung: einkaufen, kochen, bügeln, Reinigung der Wohnung, spülen, wechseln und waschen der Wäsche und der Kleidung, beheizen der Räumlichkeiten.
Pflegegrade
Die fünf Pflegegrade zeigen an, wie selbstständig eine Person ist. Dabei orientiert sich der Pflegegrad nach der Schwere der Beeinträchtigung sowie Fähigkeiten und Selbstständigkeit der zu pflegenden Person.
Entsprechend dem Hilfebedarf wird der Pflegebedürftige in einen der fünf Pflegegrade eingeteilt. Seit 2017 haben die Pflegegrade das bisherige System der Pflegestufen abgelöst.
Pflegegrad 1
Pflegebedarf: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegebedürftige des Pflegegrads 1 können sich in der Regel noch gut selbst versorgen und haben nur einen geringen Bedarf an Unterstützung. Geringfügig Hilfsbedürftige werden bei alltäglichen Beeinträchtigungen wie der Hygiene oder hauswirtschaftlichen Versorgungen unterstützt.
Punkte: 12,5 bis unter 27
Pflegegrad 2
Pflegebedarf: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Mit Pflegegrad 2 haben Versicherte in der Regel Anspruch auf Pflegegeld und eine häusliche Pflege durch Angehörige oder eine Pflegesachleistung durch einen ambulanten Pflegedienst.
Punkte: 27 bis unter 47,5
Pflegegrad 3
Pflegebedarf: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Mit anerkanntem Pflegegrad 3 stehen Bedürftigen Leistungen wie Pflegegeld und Pflegesachleistungen aus der Pflegeversicherung zu, um die Pflege im Alltag zu unterstützen. Meist benötigen die pflegebedürftigen Personen mehrmals täglich Unterstützung bei der Selbstversorgung.
Punkte: 47,5 bis unter 70
Pflegegrad 4
Pflegebedarf: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Mit Pflegegrad 4 sind Pflegebedürftige erheblich auf fremde Hilfe angewiesen und erhalten daher bei anerkanntem Pflegegrad entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die zu pflegende Person ist häufig durch eine eingeschränkte Mobilität gekennzeichnet und die alltägliche Hilfe muss fast vollständig übernommen werden. Teilweise sind selbstständiges Essen und Trinken noch möglich. Personen des Pflegegrads 4 sind meist noch in der Lage, einen Notruf zu bedienen.
Punkte: 70 bis unter 90
Pflegegrad 5
Pflegebedarf: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 sind sehr stark auf die Hilfe anderer angewiesen und können daher umfangreich Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. Die zu pflegende Person ist immobil. Person der Pflegegrads 5 können oft auch noch den Notruf bedienen.
Punkte: 90 bis 100
Quelle: AOK
Beantragung der Leistungen
Seit Januar 2000 gilt die Regelung, dass der Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens fünf Jahre in der Pflegeversicherung sein muss.
Der Antrag muss bei der Pflegekasse der zuständigen Krankenkassen gestellt werden. Daraufhin wird der Medizinische Dienst (MDK) beauftragt, die Pflegebedürftigkeit zu prüfen. Es wird ein Termin mit dem Gutachter vereinbart und dieser kommt dann raus, um den Pflegebedarf vor Ort zu bewerten.
Die Begutachtung der Situation ist natürlich nur ein kurzer Einblick der Verrichtungen im Alltag. Eine Hilfe für die Bewertung ist ein Pflegetagebuch, das über einen bestimmten Zeitraum den Pflegeaufwand und die Hilfestellung bei der Verrichtung dokumentiert. Daraus lassen sich die Verrichtungen zeitlich festhalten und auswerten. Bei einer besonders schwierigen Pflege, wie Versteifung der Gelenke, unkontrollierte Bewegungen, Übergewicht oder sehr starke Schmerzen des Pflegebedürftigen werden auch Zeitzuschläge erteilt.
Sie sollten alle Unterlagen bereit halten, die das Krankheitsbild bzw. den Zustand des Patienten erläutern und den entsprechenden Pflegeaufwand darstellen und erklären können. Berichte von den zuständigen Ärzten, Therapeuten, vom Pflegedienst und der Krankenkasse. Das Pflegepersonal sollte bei der Begutachtung dabei sein. Schwierig könnte sich gestalten, dass der Patient aus Scham die Situation besser darstellt, als sie eigentlich ist und dadurch das Risiko besteht, einer falschen Einstufung zugewiesen zu werden.
Normalerweise benötigt die Bearbeitung bis zu fünf Wochen nach der Antragsstellung bis über die Höhe entschieden wird. Ausnahmen sind der Aufenthalt im Krankenhaus, im Hospiz oder in einer Rehabilitationseinrichtung oder wenn ambulant palliativ versorgt wird, denn dann muss die Entscheidung innerhalb einer Woche erteilt werden. Auch wenn ein Angehöriger eine Pflegezeit beantragt, verkürzt sich die Frist der Bearbeitung auf zwei Wochen.
Basierend auf dem erstellten Gutachten des MDK stufen die Krankenkassen den Patienten in eine Pflegestufe ein und informieren den Antragssteller schriftlich darüber. Die Höhe der bewilligten Leistungen sind der Pflegestufe zu entnehmen.
Bitte achten Sie darauf, dass der Antrag rechtzeitig gestellt wird. Die Ansprüche der Leistungen werden ab dem Tag der Einreichung des Antrages bei der Pflegekasse erstattet.
Leistungsansprüche
Ab Januar 2017 stehen jedem Patienten mit Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen, unabhängig von seinem Pflegegrad, 125 € pro Monat zur Verfügung.
Sollte dieser Anspruch im Kalenderjahr nicht ausgeschöpft werden, so kann der nicht verbrauchte Betrag in das darauf folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.
Pflegegeld | Pflegesachleistung | Vollstationäre Pflege | |
Pflegegrad 2 - Pflegestufe 0 mit Demenz | 316 € | 689 € | 770 € |
Pflegegrad 2 - Pflegestufe 1 ohne Demenz | 316 € | 689 € | 770 € |
Pflegegrad 3 - Pflegestufe 1 mit Demenz | 545 € | 1.298 € | 1.262 € |
Pflegegrad 3 - Pflegestufe 2 ohne Demenz | 545 € | 1.298 € | 1.262 € |
Pflegegrad 4 - Pflegestufe 2 mit Demenz | 728 € | 1.612 € | 1.775 € |
Pflegegrad 4 - Pflegestufe 3 ohne Demenz | 728 € | 1.612 € | 1.775 € |
Pflegegrad 5 - Pflegestufe 3 Härtefall mit und ohne Demenz | 901 € | 1.995 € | 2.005 € |