Informationen zu den zustehenden Leistungs­ansprüchen für Pflegebedürftige

Die Pflege­versicherung

Für pflegebedürftige Personen übernimmt die Pflegeversicherung einen Teil der entstehenden Kosten für stationäre und für häusliche Pflege. Im deutschen Sozialversicherungssystem ist diese Versicherung Pflicht.

Zum 1. Januar 1995 ist die Pflegeversicherung in Kraft getreten und alle gesetzlich versicherten Personen sind somit automatisch in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen worden und die privatversicherten natürlich dann in die private Pflegeversicherung.

Die Leistungen der Pflegeversicherung erhält man nur auf Antrag und es wird vorab geprüft, wie hoch die Pflegebedürftigkeit des Einzelnen ist und in welchen Rahmen die Kosten übernommen werden können. Das hängt dann von der zugeteilten Pflegestufe ab.

Pflegebedürftigkeit

Laut Gesetz sind Personen pflegebedürftig, die wegen körperlichen, seelischen oder geistigen Erkrankungen oder Behinderungen für die Zeit von mindestens sechs Monaten einen Hilfebedarf haben, um die alltäglichen Dinge des Lebens zu meistern. Die wiederkehrenden Verrichtungen im Alltag sind wie folgt aufgeführt:

• Körperpflege & Ernährung: waschen, duschen, baden, eincremen, Mundpflege, kämmen, rasieren, Blasen- und Darmentleerung, Inkontinenzversorgung, Nahrungszubereitung, Hilfe bei der Nahrungs- und Getränkeaufnahme, Medikamentengabe nach ärztlicher Verordnung.
• Mobilität: das selbständige Aufstehen und das Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, Hilfestellung beim Gehen und beim Stehen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
• Hauswirtschaftliche Versorgung: einkaufen, kochen, bügeln, Reinigung der Wohnung, spülen, wechseln und waschen der Wäsche und der Kleidung, beheizen der Räumlichkeiten.

Pflegegrade

Die fünf Pflegegrade zeigen an, wie selbstständig eine Person ist. Dabei orientiert sich der Pflegegrad nach der Schwere der Beeinträchtigung sowie Fähigkeiten und Selbstständigkeit der zu pflegenden Person.

Entsprechend dem Hilfebedarf wird der Pflegebedürftige in einen der fünf Pflegegrade eingeteilt. Seit 2017 haben die Pflegegrade das bisherige System der Pflegestufen abgelöst.

Quelle: AOK

Beantragung der Leistungen

Seit Januar 2000 gilt die Regelung, dass der Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens fünf Jahre in der Pflegeversicherung sein muss.

Der Antrag muss bei der Pflegekasse der zuständigen Krankenkassen gestellt werden. Daraufhin wird der Medizinische Dienst (MDK) beauftragt, die Pflegebedürftigkeit zu prüfen. Es wird ein Termin mit dem Gutachter vereinbart und dieser kommt dann raus, um den Pflegebedarf vor Ort zu bewerten.

Die Begutachtung der Situation ist natürlich nur ein kurzer Einblick der Verrichtungen im Alltag. Eine Hilfe für die Bewertung ist ein Pflegetagebuch, das über einen bestimmten Zeitraum den Pflegeaufwand und die Hilfestellung bei der Verrichtung dokumentiert. Daraus lassen sich die Verrichtungen zeitlich festhalten und auswerten. Bei einer besonders schwierigen Pflege, wie Versteifung der Gelenke, unkontrollierte Bewegungen, Übergewicht oder sehr starke Schmerzen des Pflegebedürftigen werden auch Zeitzuschläge erteilt.

Sie sollten alle Unterlagen bereit halten, die das Krankheitsbild bzw. den Zustand des Patienten erläutern und den entsprechenden Pflegeaufwand darstellen und erklären können. Berichte von den zuständigen Ärzten, Therapeuten, vom Pflegedienst und der Krankenkasse. Das Pflegepersonal sollte bei der Begutachtung dabei sein. Schwierig könnte sich gestalten, dass der Patient aus Scham die Situation besser darstellt, als sie eigentlich ist und dadurch das Risiko besteht, einer falschen Einstufung zugewiesen zu werden.

Normalerweise benötigt die Bearbeitung bis zu fünf Wochen nach der Antragsstellung bis über die Höhe entschieden wird. Ausnahmen sind der Aufenthalt im Krankenhaus, im Hospiz oder in einer Rehabilitationseinrichtung oder wenn ambulant palliativ versorgt wird, denn dann muss die Entscheidung innerhalb einer Woche erteilt werden. Auch wenn ein Angehöriger eine Pflegezeit beantragt, verkürzt sich die Frist der Bearbeitung auf zwei Wochen.

Basierend auf dem erstellten Gutachten des MDK stufen die Krankenkassen den Patienten in eine Pflegestufe ein und informieren den Antragssteller schriftlich darüber. Die Höhe der bewilligten Leistungen sind der Pflegestufe zu entnehmen.

Bitte achten Sie darauf, dass der Antrag rechtzeitig gestellt wird. Die Ansprüche der Leistungen werden ab dem Tag der Einreichung des Antrages bei der Pflegekasse erstattet.

Leistungsansprüche

Ab Januar 2017 stehen jedem Patienten mit Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen, unabhängig von seinem Pflegegrad, 125 € pro Monat zur Verfügung.

Sollte dieser Anspruch im Kalenderjahr nicht ausgeschöpft werden, so kann der nicht verbrauchte Betrag in das darauf folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.